O SNS faz 47 anos com “sintomas de uma sociedade doente”: quem cuida agora de quem sempre cuidou dos portugueses?

O Serviço Nacional de Saúde celebra esta terça-feira 47 anos, numa altura em que enfrenta uma combinação de problemas estruturais que vão muito além da capacidade de resposta imediata nos hospitais e centros de saúde. Para Bernardo Gomes, presidente da Associação Nacional de Médicos de Saúde Pública (ANMSP), o principal desafio está na concretização das reformas iniciadas, na reorganização das estruturas e na capacidade de adaptar o sistema às novas necessidades de uma população envelhecida. Mas há também um problema mais profundo: muitos dos problemas que chegam ao SNS são reflexo da própria sociedade, que apresenta aquilo que o especialista descreve como “sintomas de uma sociedade doente”.

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Na avaliação do especialista, o SNS atravessa atualmente uma “crise de concretização de reformas”, mais do que uma simples crise relacionada com o nível de despesa. “Não me parece que seja tanto uma questão de o SNS gastar muito, mas sobretudo uma questão de percebermos o que estamos a fazer com a reforma das ULS”, explica, numa entrevista exclusiva à Executive Digest, defendendo que a arquitetura do sistema de saúde foi “muito mexida e toda ao mesmo tempo, de forma homogénea”, o que acabou por criar dificuldades de adaptação em várias frentes.

Alguns desses problemas, admite, já foram ultrapassados ou parcialmente absorvidos pelas organizações, mas permanece uma questão de fundo: “Temos que reorganizar o SNS e temos que publicar algumas peças legislativas que vão dar consistência e vão reorganizar as instituições que estão ligadas ao Ministério da Saúde, para que esta reforma tenha coerência e faça sentido.” Para o especialista, é precisamente essa coerência que falta consolidar, uma vez que continuam a existir dificuldades na articulação entre instituições, serviços e estruturas de gestão.

O fim das antigas estruturas regionais de saúde também deixou marcas que não podem ser ignoradas. “O desaparecimento das instituições regionais de saúde deixa algumas marcas e temos que gerir isso e temos que ter alguma atenção para conseguir dar coesão ao sistema”, afirma, defendendo que a reforma precisa de ser acompanhada por uma reorganização capaz de garantir que as diferentes partes do SNS funcionam como um sistema efetivamente integrado.

Bernardo Gomes antecipa, por isso, que a reforma administrativa possa voltar a estar no centro da agenda durante este ano, não apenas através do Ministério da Saúde. “Era expectável que durante este ano tivéssemos alguns anúncios relativamente à reforma administrativa, inclusivamente de outros ministérios”, refere, considerando que a reorganização do SNS não pode ser analisada de forma isolada.

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População envelhecida aumenta pressão sobre o SNS
A segunda grande questão identificada pelo especialista prende-se com a transformação da sociedade portuguesa e, em particular, com o envelhecimento da população. “Temos uma população cada vez mais envelhecida e isso traz-nos problemas adicionais”, sublinha, colocando uma pergunta que considera essencial para o futuro do sistema: “Como é que nós avaliamos aquilo que o SNS produz e qual é a capacidade que o SNS tem para responder?”

A resposta passa necessariamente pelos recursos humanos. Apesar do investimento realizado, persistem lacunas em várias áreas e há regiões onde a falta de profissionais continua a ser uma necessidade concreta. “Há regiões que precisam absolutamente de profissionais, sejam médicos, sejam enfermeiros, sejam técnicos superiores”, afirma.

Essa necessidade não se limita aos hospitais. “Precisamos desses profissionais para as equipas comunitárias, precisamos desses profissionais para a atividade de internamento, para a urgência, para o hospital e para os cuidados de saúde primários”, enumera Bernardo Gomes, defendendo que a capacidade de resposta do SNS não pode ser medida apenas pelo número de profissionais disponíveis dentro das unidades hospitalares.

Nesse contexto, considera particularmente problemática a restrição à contratação de enfermeiros que ocorreu no início do ano. “A questão de termos tido uma restrição financeira relativamente à contratação de enfermeiros vai, mais uma vez, contra aquilo que é a produção”, alerta. A lógica de poupança salarial pode, segundo o especialista, acabar por gerar custos superiores noutras áreas: “Podemos estar a poupar na despesa com salários, mas depois estamos a acumular custos porque, se não temos as equipas comunitárias e se não temos os profissionais, as pessoas continuam a ir às urgências, continuam a ir aos hospitais e continuam a ter complicações que poderiam ser evitadas.”

Por isso, Bernardo Gomes considera fundamental perceber primeiro “que SNS é que nós queremos” antes de decidir apenas quanto dinheiro deve ser canalizado para o sistema.

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A saúde não pode ser medida apenas pelo número de atos
É precisamente neste aspeto que o presidente da ANMSP defende uma mudança de paradigma e uma maior aposta o chamado Value Based Healthcare, ou cuidados de saúde baseados em valor. “Há cada vez mais uma pressão para aquilo que é a Value Based Healthcare”, afirma, explicando que é necessário perceber “o que é que o SNS produz em termos de resultados que são valorizados pela população e em termos de bem-estar”.

Para Bernardo Gomes, esta transição é fundamental para avaliar a sustentabilidade do sistema. “É uma transição importante”, considera, acrescentando que existe “muito trabalho para fazer para reorganizar o SNS e para o tornar sustentável”.

Mas a sustentabilidade não poderá ser alcançada apenas através de uma cultura de produção dentro dos serviços de saúde. “Nós temos que perceber que há problemas que são da comunidade e que temos que ter capacidade para os abordar na comunidade”, defende. Sem essa intervenção, acrescenta, “não vamos conseguir ter melhores resultados”.

O especialista deixa, por isso, uma crítica à ideia de que aumentar a produção dos serviços será suficiente para resolver os problemas. “Uma cultura muito estrita de resultados e de produção com base naquilo que os serviços de saúde fazem provavelmente não nos vai dar mais sustentabilidade”, afirma.

A solução passa também por atuar antes de os problemas chegarem aos hospitais e centros de saúde. “Temos que ter intervenção de saúde pública, temos que melhorar os determinantes da doença e não podemos estar apenas a olhar para o sistema médico”, defende.

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“O SNS não é independente do contexto e da sociedade em que vive”
É nesta dimensão que Bernardo Gomes identifica uma das questões mais profundas que atualmente pressionam o SNS. A falta de respostas comunitárias faz com que determinados problemas sociais acabem por chegar aos serviços de saúde, aumentando a pressão sobre um sistema que nem sempre tem instrumentos para resolver as causas.

A solidão e o isolamento social são um dos exemplos apontados. “O isolamento social é um determinante que temos que começar a pensar e temos que começar a agir sobre ele”, afirma.

O problema torna-se particularmente visível nos chamados internamentos sociais. “Temos internamentos sociais que estão a sobrecarregar o SNS”, observa, considerando que esta realidade não deve ser interpretada exclusivamente como uma falha do sistema de saúde. Na sua perspetiva, trata-se também de um reflexo das condições em que vive a sociedade portuguesa.

“Estamos perante sintomas de uma sociedade doente”, alerta Bernardo Gomes, numa das formulações mais fortes da entrevista, antes de sublinhar que “não são coisas que nós possamos apenas atribuir ao SNS”. A razão é simples: “O SNS não é independente do contexto e da sociedade em que vive.”

Por isso, defende uma abordagem muito mais abrangente, que envolva áreas como a Segurança Social e outras políticas públicas. “Temos que ajudar o SNS a ser sustentável, mas temos que perceber que o SNS precisa da ajuda de todo o Governo e não apenas do Ministério da Saúde”, afirma.

O Ministério das Finanças terá, neste processo, um papel importante, mas o especialista aponta igualmente para a necessidade de uma maior articulação com o Ministério responsável pela Solidariedade e pela Segurança Social. “Temos que ter aqui uma intervenção de todo o Governo”, insiste.

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O mesmo raciocínio deve aplicar-se à análise da mortalidade e de outros indicadores de saúde. O excesso de mortalidade durante períodos particularmente críticos, por exemplo, não pode ser analisado apenas como um problema do Ministério da Saúde. “Não podemos olhar apenas para aquilo que é o Ministério da Saúde”, defende, lembrando que o setor controla apenas uma parte das condições e dos fatores que acabam por determinar os resultados em saúde.

A conclusão é clara: “Temos que começar a pensar de uma forma sistémica.”

Três grandes desafios para o SNS
Questionado sobre o maior problema que o SNS enfrenta e sobre aquilo que considera ser necessário mudar, Bernardo Gomes identifica três grandes áreas.

A primeira é a própria organização do sistema. “Temos que clarificar a organização do SNS dentro de uma reforma que ainda não está concluída”, afirma.

A segunda passa pela capacidade de resposta perante as novas necessidades sociais. “Temos que capacitar devidamente o SNS para responder aos novos problemas sociais e às novas circunstâncias”, defende, sobretudo se o objetivo for retirar pressão dos serviços de saúde. “Se queremos tirar as pessoas dos serviços de saúde, temos que ter capacidade para dar resposta aos problemas antes de eles chegarem aos serviços.”

A terceira questão é a eficiência na utilização dos recursos. “Temos muito trabalho para fazer em termos de eficiência e de alocação de recursos”, reconhece. Mas deixa um alerta: não é possível exigir eficiência sem garantir previamente os meios necessários.

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“Não podemos estar a querer fazer eficiência sem termos capacidade de recursos”, explica, recorrendo a uma expressão popular para ilustrar o problema e lembrando a “fábula caricata do burro a pão de ló”. Primeiro, considera, é necessário garantir capacidade e recursos; depois será possível exigir melhores resultados, medir o valor produzido e avançar para modelos de Value Based Healthcare.

O que continua a funcionar bem no SNS?
Apesar do diagnóstico exigente, Bernardo Gomes não faz uma avaliação exclusivamente negativa do sistema. Pelo contrário, considera que o SNS mantém uma característica fundamental que deve ser preservada.

“O SNS continua a ser um bom sistema de saúde, de tendência universal, que serve e procura servir as necessidades de toda a população do país”, afirma. E acrescenta: “Isso é uma coisa rara e é uma coisa que nós temos que valorizar.”

Para o especialista, esta dimensão do SNS é frequentemente esquecida no debate público. “É uma coisa que muitas vezes nos esquecemos que temos e que é muito importante”, afirma, destacando também a dedicação dos profissionais que asseguram diariamente o funcionamento do sistema.

“Temos muitos profissionais que todos os dias dão o melhor de si para que o SNS funcione”, sublinha.

Bernardo Gomes reconhece que algumas unidades e alguns hospitais registaram uma diminuição da produção no último ano, mas considera que a realidade não é uniforme. “Não podemos dizer que isto acontece de forma homogénea em todo o lado”, explica, salientando que existem ULS que conseguiram ultrapassar dificuldades e inverter tendências negativas.

Para o especialista, esta diversidade de resultados demonstra precisamente a necessidade de uma organização mais estruturada. “Temos aqui um caminho que temos que fazer para conseguirmos ter um sistema mais organizado, mais estruturado e que consiga ter melhores resultados.”

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Prevenção e saúde pública continuam a ser essenciais
Outra das áreas que Bernardo Gomes destaca pela positiva é a prevenção. “Temos bons programas de prevenção espalhados pelo país”, afirma, embora considere que ainda existe margem para fazer mais.

Também a comunicação da Direção-Geral da Saúde merece uma avaliação favorável. “A comunicação da DGS tem sido manifestamente melhor nos últimos anos”, considera, embora volte a defender a necessidade de continuar a melhorar.

Já as estruturas de saúde pública precisam de maior capacidade e organização. “Temos que melhorar as unidades de saúde pública e o serviço de saúde pública”, afirma, relacionando novamente essa necessidade com a reforma em curso e com a clarificação das estruturas.

A criação das ULS pode, neste contexto, abrir novas possibilidades de articulação com as comunidades. “Temos tido uma maior participação da sociedade e da comunidade à volta das ULS”, observa, considerando positiva a existência de uma maior pressão para envolver as comunidades na definição e execução das respostas.

“Há uma necessidade que as ULS sentem de ter mais programas comunitários, de ter mais envolvimento da comunidade, de ter, por exemplo, prescrição social”, explica.

Na sua perspetiva, esta aproximação pode permitir acelerar algumas mudanças e tornar as respostas mais adequadas às necessidades reais das populações.

“Temos que defender este tesouro que é o SNS”
Aos 47 anos, o SNS enfrenta, assim, um período de transformação que Bernardo Gomes considera necessário, mas que exige prudência e uma visão de conjunto. “Temos que conseguir acelerar este processo, mas temos que fazê-lo com calma e com a consciência de que temos aqui um tesouro que é o SNS e que temos que defender”, afirma.

A mensagem que deixa no aniversário do sistema é, por isso, simultaneamente crítica e de defesa do serviço público de saúde. O SNS precisa de reforma, de organização, de profissionais e de melhores mecanismos para medir resultados, mas também precisa de uma sociedade e de políticas públicas capazes de enfrentar os problemas que acabam por chegar aos seus serviços.

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“O SNS não é independente do contexto e da sociedade em que vive”, reforça Bernardo Gomes, defendendo que o futuro do sistema não pode ser colocado exclusivamente sobre os ombros do Ministério da Saúde. Para o especialista, preservar o SNS implica reconhecer o seu valor, corrigir as suas fragilidades e, ao mesmo tempo, atuar sobre os fatores sociais que estão na origem de muitos dos problemas que hoje pressionam os serviços de saúde.